Oggi vorrei parlare di terapia farmacologica della DHD nella
persona adulta, spiegando quali sono i farmaci, che effetti
hanno e quali problemi possono dare.
Ovviamente, come sempre voglio ribadire che gli interventi
terapeutici vanno studiati persona per persona per la DHD,
ma per qualunque altra psicopatologia o patologia più
in generale del corpo umano e della mente.
Ecco. Tutti gli interventi vanno
studiati in maniera sartoriale, in seguito ad un percorso
diagnostico adeguatamente condotto da un professionista
certificato che conosca e abbia dimestichezza, in questo caso
con le neuro divergenze. Meglio, sempre meglio, nel
contesto di un'equipe di lavoro completa.
OK, questo è una cosa che io ritengo indispensabile.
Inoltre è un percorso. Terapeutico adeguato dovrà
essere, come diciamo noi, professionisti multimodale.
La DHD richiede sempre, sempre un intervento.
È una terapia multimodale, ovvero sfaccettata, composta da
vari step, che sarà solitamente costituita da farmaci e vedremo
a brevissimo quali, come e perché.
Psico educazione, cioè un'accurata comprensione del
funzionamento della mente neurodivergente e delle
strategie per far fronte agli eventuali problemi, ma anche
lifestyle medicine, ovvero modifica di eventuali
comportamenti disfunzionali connessi allo stile di vita,
quindi le solite cose di cui parlo io, alimentazione,
attività fisica, sonno, ambiente, relazioni eccetera
eccetera e infine. Interventi di terapia cognitivo
comportamentale di terza generazione che possono essere
erogati con varie modalità, sia a livello di psicoterapia
personale che in gruppo e anche online.
No, mi riferisco ovviamente ADBT Act, ma soprattutto mindfulness,
opportunamente modificate. Tutte queste tecniche
psicoterapie. Tutte queste modalità di
approccio alla persona modificate e adeguate al
funzionamento della DHD per renderle più efficaci e
soprattutto sostenibili nel tempo.
Ok, ecco questo, tutto questo significa multimodale, chiaro?
Ma adesso entriamo nello specifico della terapia
psicofarmacologica della DHD della persona adulta.
Sempre mi riferisco in questo, in questo video.
Partendo ovviamente dalle premesse neuroscientifiche
reali, ovvero basate sulle migliori evidenze di ricerca,
che saranno da me ovviamente riassunte e sintetizzate.
Eh, e per questo vi devo fare una breve premessa sul
funzionamento del cervelloadh.de, in particolare
sulla questione delle funzioni esecutive, inibizione, in
particolare una di queste funzioni.
La regolazione delle funzioni esecutive coinvolge in modo
specifico la corteccia prefrontale che è strettamente
connessa a sua volta siano comicamente diciamo, ma anche
funzionalmente con i nuclei della base delle strutture
antiche. Ho già parlato altre volte delle
funzioni esecutive, per cui vi lascio come sempre il link qua
da qualche parte per andare a vedere il contenuto specifico,
sappiate che anche sul mio sito web valerorosso.com trovate
molti. Contenuti sulla DHD.
In ogni caso è importante saper essere consapevoli che negli
ultimi anni, grazie a metodi di indagine non invasivi e
tecnologicamente sempre più avanzati, è stato possibile
analizzare le differenze anatomiche e di funzionamento di
specifiche aree cerebrali che sono coinvolte nella genesi.
Del funzionamento veramente ADHD in particolare le tecniche di
NMRE risonanza medica nucleare hanno messo in evidenza che nei
bambini, a partire dai bambini con ADHD, la corteccia frontale
alcuni nuclei della base, come dicevamo prima, il nucleo
caudato, il globo pallido, presentano.
E dimensioni sensibilmente inferiori rispetto ai bambini di
controllo, ad esempio, e queste differenze poi si protraggono
spesso anche in età adulta, eh? Queste differenze,
particolarmente evidenti nell'emisfero destro in generale
risultano correlate in modo statisticamente significativo
con difficoltà proprio nell'inibire le risposte motorie
impulsive a stimoli ambientali OA sovrastimoli ambientali.
In realtà queste differenze sono difficili purtroppo da
utilizzare. Nel contesto pratico, no nella
diagnosi diretta. E hanno rilevanza per il momento
solo sperimentale su grandi numeri in relazione a deviazioni
statistiche. Ma in realtà ci sono anche altre
cose da indagare. C'è l'aspetto funzionale
neurobiochimico da tenere bene a mente, perché è in conseguenza
di questo che potremmo poi strutturare delle terapie.
Infatti la corteccia frontale prefrontale, il nucleo caudato
sono modulati. In larga parte da monoamine, in
particolar modo dopamina, noradrenalina e serotonina negli
ultimi anni, in realtà negli ultimi 5 10 anni diversi studi
hanno evidenziato una maggiore frequenza di specifiche varianti
genetiche nei soggetti con ADHD in relazione ai recettori e al
funzionamento proprio anche del rap take di queste monamine la
la DHD, d'altra parte. Non stupisce che ci siano
varianti genetiche perché la DHD appunto mostra una forte,
fortissima componente familiare rispetto ad altre psicopatologie
è è uno dei disturbi psichiatrici con maggiore
ereditabilità. Di fatto dovete sapere che tra
il 50% e il 90% dei Gemelli monozigoti di bambini con raggi
HD presenta la stessa condizione, quindi genetic Power
molto molto elevato. Studi poi condotti su gemelli
adottati suggeriscono che questa familiarità sia principalmente
di origine genetica piuttosto che ambientale.
Quindi no, nell'ipotesi che si presupponesse che lo stesso
ambiente possa influenzare in maniera equivalente i due
gemelli bene gemelli separati hanno una risposta comunque
molto molto simile. Ripeto, in generale abbiamo una
genetic Power di circa 80% e ancora, più che altri disturbi
psichiatrici diciamo è probabile che tutti questi fattori
genetici conferiscano una predisposizione diciamo netta al
disturbo, mentre poi l'attivazione, chiamiamola
epigenetica, di questa predisposizione di base genetica
sembra essere anche sicuramente influenzata da fattori
ambientali, traumatici eccetera. In generale, alla luce di di
tutte queste rapide premesse di questi rapidi approfondimenti,
esiste un forte, anzi direi fortissimo, razionale circa
l'utilizzo di interventi terapeutici di tipo
PSICOFARMACOLOGICO nella DHD nella persona adulta.
Questo deve essere molto chiaro, ovviamente.
Lo voglio ripetere, un corretto intervento terapeutico non si
limiterà quasi mai alla sola somministrazione del farmaco.
Alle volte può accadere, ma quasi mai.
Così come può accadere che alle volte si utilizzi solo la
psicoeducazione, addirittura alle volte in pochi casi anche
la sola diagnosi può essere utile.
Eh, ma. Quindi non sempre si utilizza
solo il farmaco, ma più frequentemente si usano tutti
gli altri strumenti che vi ho elencato all'inizio.
Ma l'importanza di questa parte della terapia, comunque
farmacologica, va decisamente sottolineata, è sottolineata in
maniera netta, inequivocabile perché le evidenze sono davvero
molte, sia di tipo clinico che di razionale teorico diciamo.
Ma quali sono gli psicofarmaci che mostrano maggiori evidenze
per far fronte ai problemi che la DHD può comportare nel
paziente adulto? Allora, in linea generale, le
migliori evidenze le hanno i farmaci psicostimolanti, che
sono metilfenidato e i derivati anfetannici.
In realtà alcune evidenze le possiedono anche altri farmaci,
come l'atomo xetina che è un inibitore selettivo della
ricaptazione della norradrenalina e anche il
bupropione è che un inibitore della ricaptazione dopamina in
noradrenalina quello la classe si chiama NDRIE che viene
utilizzato off lable per tante cose, la DHD, oltre che per
anche però dipendenza da nicotina e poi in realtà il
lable anche per la depressione è spesso quella che è
caratterizzata da. Energia EE spegnimento motorio.
Ecco, si possono usare anche altri farmaci in combinazione
dell'associazione, ma ricordiamoci che si utilizzano
per eventuali comorbilità, non per la DHD come patologia
primaria Eh. Ovviamente la scelta di quale
farmaco usare o di quale combinazione di farmaci
utilizzare dipende sia dalle caratteristiche della persona,
quindi dalle sue eventuali comorbilità.
Ricordate che quasi il 70% delle persone ADHD hanno una diagnosi
aggiuntiva, no? Come ad esempio disturbo
ossessivo compulsivo, panico bipolarità e spesso sono persone
nello nello spettro autistico eh quindi?
Li sceglierà quindi in ragione di tutto questo, ma anche poi
delle caratteristiche proprio della persona, perché ci sono ad
esempio persone che non possono utilizzare, che ne so, metti il
fan di data e quindi bisogna utilizzare qualcosa di diverso e
vedremo dopo quali sono queste persone, allora parliamo adesso.
Di Metilfenidato Eh, per brevità e in realtà anche per rilevanza.
Vale la pena ricordare che il farmaco più utilizzato in Italia
e nel mondo è senza dubbio il metilfenidato, che possiede
evidenze di primissimo livello. Primissimo livello in termini
sia di efficacia che di tollerabilità.
Questo bisogna dirlo Eh. E per dirla tutta è un farmaco
che, in presenza di una diagnosi adeguata di disagio mentale
correlato alla DHD, possiede un'efficacia del 70%.
Cioè il 70% dei pazienti ha una risposta positiva.
Ovvero, in parole povere, possiamo chiamarlo come uno
psicofarmaco di primissimo livello e uno degli
psicofarmaci. Con maggiori evidenze positive,
forse insieme al litio e a pochi altri intendo che abbiano delle
evidenze così nette. OK, questo perché, come
accennato prima, parallelamente alla disfunzione dei sistemi
dopaminergici, numerose evidenze indicano che anche una
disregolazione del sistema noradrenergico ha un ruolo
importante nella fisiopatologia dei problemi che la DHD può
dare. Elmet, il Fenidato è proprio un
inibitore della ricaptazione di dopamina e noradrenalina, con la
conseguenza quindi di aumentare la disponibilità di questi
neurotrasmettitori nelle fessure sinaptiche, migliorando molto
spesso, molto spesso, le funzioni esecutive, l'attenzione
e il controllo degli impulsi. Il metilfenidato ha rilascio
pronto in Italia e nel mondo è venduto sotto il famosissimo
nome di Ritalin. Inizia a mostrare una funzione
AA dare i suoi frutti in maniera molto veloce, al contrario di
altri psicofarmaci, e mostra la sua attività clinica dopo circa
30 minuti dalla somministrazione orale e raggiunge il picco di
concentrazione attività dopo un'ora.
Questo non vuol dire che l'effetto positivo sulla persona
sia immediato, però l'azione che porterà quell'effetto positivo è
realmente molto rapida. Il problema che ha anche la sua
attività terapeutica dura poco, circa 3 4 ore, alcuni casi 5 a
secondo di come siamo fatti in ragione di questi dati anche di
farmacocinetica il farmaco il il mette il fine dato pronto.
Il Ritalin, tanto per capirci, viene.
Quindi solitamente somministrato due o tre volte al giorno e può
essere un problema perché può ovviamente avere una compliance
o compliance. Chiamatelo un po' come volete,
siete inglesi o francesi? Ridotta specialmente in persone
e persone affette da DHD. Per rendere quindi la
somministrazione più pratica e avere anche una disponibilità e
più continuativa a livello ematico no a livello di di di
concentrazione ematica e anche razionale del farmaco sono state
realizzate diverse versioni di metti il film dato a rilascio
modificato Eh? Questo psicofarmaco al rilascio
modificato ha vari nomi, è equasim concerta molto diffuso
all'estero, medicchinet molto diffuso in Italia, equasim
medicchinet si ritrovano anche in Italia.
Le formulazioni a rilascio modificato agiscono per molto
più tempo, potremmo dire 6 8 ore almeno, in alcuni casi ancora di
più con un picco però un primo picco a 1 2 ore.
Che che ha a che vedere con una porzione di rilascio immediato
che viene inserita in questa in questo dispositivo questa
chiamiamola pillola e un secondo picco poi a circa 4 5 ore che va
avanti in maniera più continuativa eh rilascio
prolungato e quindi questa somministrazione permette di
avere ad esempio come vantaggio intanto la monosomministrazione
spesso alla mattina o bisomministrazione.
Ma in questa maniera si hanno possono avere livelli bassi di
farmaco nelle ore serali e notturne?
No. Se il farmaco appunto viene
somministrato la mattina o al massimo nel primo pomeriggio, si
ha una buona copertura della giornata EE di notte senza con
poche somministrazioni, addirittura con una e di notte
si ha la possibilità di riposare senza l'eventuale sovrastimolo
del mitiferi, dato che non sempre è un problema, in realtà
però conviene se possibile evitarlo.
Ma veniamo a un punto importante, quali esami e
controlli vanno fatti prima di usare il metil fenidato per
permettere un suo utilizzo sicuro?
Questo ha a che vedere anche col fatto che alcune persone, in
presenza di alcuni disturbi che vedremo adesso, potrebbero avere
qualche controindicazione e utilizzare il metil fenidato
riguarda poca una fetta piccola della popolazione, però
effettivamente c'è allora. Il metilferidato, lo voglio
ribadire, è generalmente un farmaco sicuro e ben tollerato
negli adulti. Eh, molto ma molto di più di
molti altri farmaci che spesso le persone usano in tutta
tranquillità come fossero caramelle.
Sbagliando, perché sono comunque psicofarmaci, in particolar modo
benzodiazepine, che sono ormai diventate di, come dire,
caramelle della popolazione stressata Eh.
Quindi il fenidato è. È sicuro, ma comunque per
garantirne un uso appropriato è importante effettuare alcune
valutazioni preliminari, dati anamnestici, vedere che la
persona sia sufficientemente sana, cercare di capire se non
ci sono patologie cardiovascolari, fare comunque
una valutazione cardiovascolare di base e che comprenda anche
misurazione della pressione arteriosa, frequenza cardiaca è
è molto importante questi due aspetti, frequenza cardiaca,
pressione arteriosa. Ma è anche importante.
Fare un elettrocardiogramma, specialmente se siamo in
presenza di fattori di rischio oppure abbiamo familiarità per
malattia cardiaca, è anche utile monitorare, fare uno screening,
diciamo della funzionalitaepaticaerenalequindiastaltg.pt,
creatinneemia o glicemia e creatina eccetera.
Quindi esami del sangue per escludere problematiche,
difficoltà di di metabolizzazione del farmaco o
problematiche metaboliche. Inoltre una valutazione diciamo
dello Stato di salute generale aiuta a individuare eventuali
disturbi psichiatrici preesistenti?
No? Ad esempio il disturbo bipolare
forte, ansia, TIC, magari gravi, che potrebbero peggiorare con il
trattamento in alcuni casi. In generale sarebbe bene anche
che la persona non utilizzasse altre sostanze potenzialmente
d'abuso insieme al metilfenidato, quindi alcool,
droghe o forti dosi di caffeina o nicotina.
E in ogni caso lo voglio ripetere, metti il fenidato
risulta quasi sempre una scelta terapeutica efficace, molto ben
tollerata, in particolar modo, ripeto, se lo paragoniamo ad
alcuni neurolettici. Benzodiazepine, alcuni
antidepressivi OK, come si inizia la terapia con
metilfenidato? Bene, una volta che controlli i
fatti, i controlli preliminari sono stati fatti, è opportuno
iniziare con una dose test in presenza dello specialista
psichiatra che valuterà dopo alcune ore l'assenza di.
Variazioni pressorie di ritmo, pressione rilevanti ovviamente o
di effetti collaterali anche di tipo psicologico e
comportamentale. E poi nelle settimane seguenti
bisognerà stabilire una dose adeguata giusta per la persona.
In questo senso io preferisco iniziare e in generale si inizia
con dosaggi piuttosto bassi. Li metti il fine di dato a
rilascio modificato. Io prevalentemente utilizzo
questo, ad esempio 5 milligrammi alla mattina.
Per poi salire gradualmente fino a raggiungere quella che si
chiama la cosiddetta minima dose efficace, ovvero la minima dose
che dà effettivamente dei risultati percepibili della
persona, che spesso varia fra i 10 e i 60 milligrammi al giorno,
Eh in una o due somministrazioni tipo o solo mattina oppure
mattina e primissimo pomeriggio. Mediamente si vede che con 2030
milligrammi le persone riescono a stare bene, diciamo sono i
dosaggi che più frequentemente utilizzo negli adulti che vedo
in un setting ambulatoriale. Ci sono persone che
oggettivamente ha bisogno anche di 40 o 50, 60 eccetera.
Milligrammi Eh, alle volte anche di più, anche se si esce poi
dalle indicazioni chiamiamole ufficiali.
Con alcuni pazienti si possono anche usare strategie cosiddette
di on off del farmaco, ovvero si possono adottare pause
terapeutiche come sospensioni nel fine settimana o magari in
periodi non lavorativi, d'estate, in vacanza o cose di
questo genere, per ridurre il rischio di tolleranza, di
perdita di efficacia del farmaco e minimizzare anche gli effetti
collaterali in alcuni casi. Inoltre, in alcuni casi,
sospendere sospensioni per alcune settimane possono essere
utili proprio per migliorare l'efficacia e la tollerabilità
generale del farmaco, soprattutto se si prevede di
usarlo nel lungo periodo, in pratica si consente un
riadattamento fisiologico del sistema nervoso del cervello.
Ovviamente queste strategie di on off, così come tutte le altre
cose che vi ho detto, vanno sempre concordate e studiate con
il medico curante che deve essere il vostro riferimento
assoluto quando si tratta di utilizzare farmaci e di ricevere
delle diagnosi che giustificano l'utilizzino l'utilizzo di
farmaci. OK, per finire, un'ultima
domanda, quali sono gli effetti collaterali più frequenti e
quali possono essere le motivazioni, ad esempio per una
sua sospensione? E quali possono essere tutte
queste cose? Ripeto, il metilfenidato è molto
ben tollerato, però gli effetti collaterali ci sono, come in
ogni tipo di farmaco dall'aspirina in avanti, e
quelli più comuni quando ci sono, possono includere
l'insonnia. Mal di testa, la riduzione
dell'appetito l'irritabilità alle volte aumenta un po'
l'irritabilità, magari transitoriamente.
Questo può essere anche un problema, in alcuni casi
addirittura può concorrere a una sua sospensione, in alcuni casi
raramente aumenta l'ansia, più spesso è il contrario, ma può
succedere. Oppure classicamente aumento
della frequenza cardiaca o della pressione arteriosa che se sono
elevate e costanti possono addirittura anche in questo caso
eliminare l'utilizzo del farmaco.
Questi effetti ricordiamocelo sono spesso dose dipendenti e
possono ridursi, magari con l'aggiustamento della posologia
o con un uso di formulazione e rilascio modificato, oppure come
dicevamo prima con on off. D'accordo.
Invece le cause più frequenti, proprio le più frequenti di
sospensione del farmaco, sono la comparsa di effetti collaterali,
chiamiamoli intollerabili eh se prima qualche effetto può
esserci ma non giustifica l'eliminazione del farmaco, ma
se arriva ansia grave o panico gravi, ripeto, rari in quei casi
verrebbe da mettere in discussione quasi la diagnosi
Eh? Alterazioni del ritmo cardiaco,
aumento della pressione o peggioramento di TIC, Eh?
Sono tutte cose che da sono da tenere in conto o anche
semplicemente la mancanza di efficacia percepita e cioè che
la persona non sente benefici e questo riguarda circa il 30%
delle persone e a quel punto. E ovviamente tutto questo può
comportare la sospensione di un farmaco inutile, posto che non
facciate parte di quel 5 10% è quel poco poche persone che
hanno proprio addirittura degli effetti negativi, quindi
irritabilità, insonnia, quindi qualcosa che in alcuni casi può
veramente mettere in dubbio che sia stata la diagnosi diadiacadi
fatta bene Eh, bisogna sempre avere la.
Prudenza è l'umiltà di dire ho sbagliato anche diagnosi Eh, può
esserci anche questo. Inoltre direi che vale anche la
pena ricordare che in alcuni casi la sospensione può essere
necessaria per monitorare eventuali miglioramenti eh,
miglioramenti che potrebbero avvenire spontanei dei sintomi e
quindi vedere se è il caso addirittura proprio di
bloccarlo. O magari per gestire può essere
utile intero proprio per gestire i dubbi su un utilizzo improprio
del farmaco è inclusa la dipendenza che non è
un'eventualità non così frequente ma possibile.
Eh sempre di più sono farmaci che vengono utilizzati da molte
persone per perché immaginano di potenziare un po' in stile il
limitless le loro. Risorse cognitive di studiare
meglio e più a lungo. Diciamo che metti il Fenidato
non è particolarmente utile se avete in programma cose di
questo genere, a meno che non abbiate la dh.de, quindi
eliminerete un blocco, ma nel caso vogliate potenziare il
vostro cervello, lasciate perdere perché non andrà, non
funzionerà semplice spenderete tempo soldi cagate per niente
Eh? In ogni caso, come sempre, la
decisione di sospendere il trattamento così come di
iniziarlo, dovrebbe essere sempre sempre guidata da un
attento monitoraggio del medico e dell'equipe di lavoro.
Bene conclusioni traiamo un po' di conclusioni immette il fine
di dato. È sicuro, utile?
Molto utile. È uno degli psicofarmaci più
utili se la diagnosi è fatta bene, soprattutto se viene
inserito in un contesto di terapia.
Multimodale, quindi multi sfaccettata, magari con più di
uno specialista, ripeto, molto importante la psicoeducazione,
anche molto importante. A mio parere.
La mindfulness è lo stile di vita, il disegnare un buono
stile di vita adatto a voi Eh, con cambiamenti anche di
ambiente, ma tutte queste sono cose che vengono spiegate nella
psicoeducazione, quindi con strategie, organizzazione del
tempo, gestione dell'ambiente, delle device digitali eccetera
eccetera eccetera. Però il farmaco, metti il fine
di dato, può essere davvero game changer?
Può cambiare? Il vostro destino di salute come
persone neurodivergenti con a dh.de, anche se alla DHD è
associato ad esempio la qualche forma di autismo.
Se siete nello spettro autistico ad alto funzionamento OA basso
livello di supporto, a seconda di che angolo volete vedere
della questione, OK, credo di aver fornito le informazioni.
Più importanti, diciamo sulla terapia farmacologica della DHD
il paziente adulto. Ma se aveste delle domande, mi
raccomando fatemele giù nei commenti, Eh, sia che siate su
Youtube o su Spotify, ovviamente se vi è piaciuto questo
contenuto fate un bel like, iscrivetevi al canale Youtube o
al podcast a seconda della piattaforma da dove mi state
ascoltando Eh Youtube oppure Spotify OA col podcast eccetera
eccetera eccetera. Un'ultima cosa importante, molto
importante, se vi interessano tutti questi temi di
neuroscienze, date un'occhiata ovviamente al mio libro sai q
salute mentale, istruzioni per l'uso che trovate solo su Amazon
OK, ci sono tutte queste informazioni ancora più
approfondite con un sacco di informazioni anche di lifestyle
cycry, cioè la lifestyle medicine, la medicina dello
stile di vita applicata alla psichiatria.
Molto, molto interessante. Un bel libro, a mio parere,
veramente una Bibbia. Delle neuroscienze?
Della salute mentale. Bene, per oggi è tutto, ma ci si
rivede presto per parlare di un nuovo argomento di neuroscienze
o live stele medicine o tutte e due a presto.