Buongiorno a tutti e per me è un vero piacere essere qui oggi a
parlare ancora di psichiatria digitale e in particolare ad
illustrarvi alcuni aggiornamenti sull'utilizzo delle terapie
digitali in psichiatria. La psichiatria digitale ma
diciamo pure in generale la medicina digitale, è da diversi
anni un'area di forte interesse per tutta la comunità medico
scientifica mondiale e personalmente, come medico e
psichiatra, ho preso parte, nella veste di consulente
scientifico, a diversi progetti di ricerca e imprenditoriali in
quest'area di sviluppo digitale della salute mentale, il termine
terapie digitali digital therapeutics, in inglese spesso
indicato anche con l'acronimo DTX.
Si riferisce all'ultima incarnazione, nel contesto di
una cultura scientifica ormai sempre più rivolta al digitale,
del classico concetto di medicina.
Ma che cos'è una medicina? A partire dalle culture antiche,
sicuramente anche prima della tradizione ippocratica della
Grecia antica, nel corso dei secoli dei millenni, il concetto
di medicina è stato declinato in varie forme.
Medicina è stato all'inizio, sorprendentemente, il tentativo
di modificare gli stili di vita, in particolare la cura del
sonno, era un momento altamente terapeutico.
Ricordiamo le narrazioni del Dio asclepio che appariva insonno a
quei malati che, quando la medicina degli uomini aveva
fallito, si fermavano a dormire nel tempio.
Allo stesso modo i medici ippocratici e secoli dopo lo
stesso Galeno parlavano di regole di vita per mantenere e
riconquistare la salute. Quanta modernità, come vedremo
dopo in queste iniziali intuizioni ricordiamoci anche
degli uomini medicina delle società arcaiche, ovvero
sciamani e Santoni che parlavano consigliavano e suggestionavano
i loro pazienti per farli cambiare.
Ma poi ancora in seguito vediamo i concetti di medicina come
scelta di erbe medicamenti presenti in natura, poi di
estrazione, di trasformazione dei principi attivi presenti
naturalmente nelle piante e in parte di animali, in seguito
alla ricerca di medicine biochimiche basate sui principi
attivi prodotti dall'uomo e la nascita della moderna
farmacologia si sono presentati nella cultura scientifica.
E ancora l'applicazione nella cura dell'uomo delle tecnologie
provenienti dall'era industriale pre digitale.
Medicina è stata anche nel nostro campo, come tutti
sappiamo, la terapia elettroconvulsivante, poi, più
recentemente, le terapie geniche e i cellulari hanno nuovamente
trasformato ed arricchito il concetto di medicina tramite
l'utilizzo di tecnologie biologiche di ultima
generazione. Infine, negli ultimi anni
ritroviamo il concetto affascinante e dirompente di
terapia digitale, ovvero, come vedremo tra breve, dell'utilizzo
di un algoritmo come principio attivo di una nuova generazione
di medicine basate sul software. Ma che cosa sono quindi le
terapie digitali? Come si definiscono?
Vi voglio portare subito la definizione che abbiamo prodotto
nel contesto di diversi gruppi di lavoro.
Vediamo che in generale le terapie digitali sono degli
interventi terapeutici progettati per correggere
comportamenti e pensieri disfunzionali.
I pazienti afferenti a varie aree della medicina, psichiatria
inclusa. Questi interventi immediati
dalla tecnologia, con l'utilizzo di software che sono in grado di
influenzare positivamente la psicologia degli esseri umani,
non solo sono in grado di modificare i pensieri e i
comportamenti, ma possono mirare anche a facilitare la gestione
di alcuni sintomi di malattia. E vedremo tra pochissimo come
questo avvenga mediante l'utilizzo di algoritmi
terapeutici come principi attivi.
La cosa degna di nota che vale la pena sottolineare, dopo il
discorso iniziale che vi ho fatto, è che nella definizione
di terapia digitale il passato, il concetto di medicina, ovvero
dell'importanza della modifica delle nostre abitudini
disfunzionali, quali esse siano, si ripresenta con forza nel
presente e nel futuro, nel momento in cui ci rendiamo conto
che la modifica del nostro comportamento, il nostro stile
di vita, dei nostri pensieri. Un intervento che tutti ci
rendiamo conto, essere estremamente potente è una
risorsa che non è mai stata sfruttata sino in fondo, perché
non è facile da raggiungere e da misurare nelle sue conseguenze
di salute e malattia. Ma prima di proseguire ad
approfondire questo mio discorso sulle terapie digitali, vorrei
soffermarvi con voi che mi state ascoltando su questo oggetto.
Lo smartphone è la periferica digitale personale che ha
permesso di rendere il web, la rete e le tecnologie digitali.
Accessibili a chiunque, rendendole qualche cosa di
quotidiano, di personale, di intimo direi.
Quello che ormai dico sempre a tutti è che lo smartphone, che
ci piaccia o meno, rappresenta una via di accesso privilegiata
al nostro comportamento ed alla nostra mente.
Dicendo questo sto parafrasando quello che gli psicanalisti di
inizio secolo dicevano dei sogni e della loro analisi.
E potrebbe sembrare un'iperbole, ma se pensate ad alcuni fatti
verso cui voglio portare alla vostra attenzione, il paragone
non vi sembrerà più esorbitante. Infatti tutti noi teniamo
attaccati alla nostra persona queste periferiche, questi
potentissimi computer, 24 ore su 24 e 7 giorni su 7 e tramite lo
smartphone comunichiamo in maniera verbale e simbolica
molto di più di quello che non facciamo nella nostra vita
offline, ogni nostro pensiero, desiderio, scelte d'acquisto,
gusti artistici, preferenze sessuali, opinioni politiche,
tutti i nostri spostamenti e le nostre relazioni.
Le nostre reazioni a notizie ed informazioni sono registrate da
plurime applicazioni in modalità machine readable, come si dice
tramite linguaggio naturale e infinite sfumature semantiche e
di prosodia. E tutte queste informazioni
caotiche e disorganizzate hanno il potenziale per essere
analizzate secondo flussi big data personali che non aspettano
altro che essere clusterizzati a dovere per generare report
psicologici e comportamentali. Ma non solo.
Tutta la potente sensoristica presente negli smartphone può
generare ulteriori flussi di dati relativi alla nostra
motricità emotività con precisione assolutamente
millimetrica. E questi sono gli aspetti che
concorderete adesso con me, rendono lo smartphone una via di
accesso alla nostra mente continua e molto potente.
Ma c'è di più, direi molto di più.
Un'altra cosa estremamente importante abbiamo ormai
compreso, dopo l'introduzione massiva nella nostra società
degli smartphone, il digitale. Quando è così pervasivo, quando
è sempre in rete, quando diventa così intimo e quando finiamo a
lui ogni aspetto della nostra esistenza.
Bene, allora questo genere di tecnologia digitale è in grado
di cambiarci. Questo fatto, questa
affermazione che un tempo poteva generare dubbi o riserve, negli
ultimi anni è diventata un assioma, quasi banale, direi, e
poche persone mettere. È indubbio che il digitale
trasforma il modo in cui pensiamo e ci comportiamo no?
Bene. Gli aspetti negativi di questa
capacità di analizzarci e di trasformarci sono addirittura
uscite dalle ipotesi scientifiche e dalle
pubblicazioni accademiche ed hanno raggiunto il grande
pubblico con documentari come social dilemma.
Molti altri video piuttosto preoccupanti e suggestivi allo
stesso tempo. Ma d'altra parte se uno
strumento è potente può fare sia molto male ma anche, come
vedremo, molto bene, OK? Infatti, come ogni strumento
poderoso, anche il digitale è un potenziale positivo.
Ed uno negativo come i farmaci, d'altra parte, come i libri o
addirittura la psicoterapia come sappiamo.
E 1000 altre cose. No.
Per farvi un esempio, ho pensato ad una lama filata, possiamo
usarla per aprire la pancia ad una persona, per rubargli il
portafoglio oppure per operarlo e salvargli la vita, OK?
Allo stesso modo, il digitale, con tutta la sua potenza di
analisi e di influenzamento, ha senz'altro la possibilità di
essere usato per cambiare in meglio i nostri comportamenti,
il nostro stile di vita ed il nostro modo di pensare e sentire
le cose. OK, posto che con degli
algoritmi terapeutici sia effettivamente possibile
cambiare il nostro comportamento e i nostri pensieri
disfunzionali, vedremo dopo in che modo possiamo affermare che
tutto questo abbia una grossa importanza in psichiatria.
Infatti sono decenni che non solo nel campo della salute
mentale, ma anche in quello della salute in generale,
sappiamo che cambiare il nostro stile di vita è fondamentale per
prevenire, per curare e per non ricadere in moltissime forme di
patologia psichica e fisica. Tutto questo chiaramente insieme
alla psicofarmacologia, agli interventi psicoterapeutici
individuali di gruppo e alle varie forme di riabilitazione,
chiaramente. Ma guardate adesso questo
antico, per così dire grafico sul determinante di salute
tratto dallo storico lavoro di dever del 1976.
Addirittura le cose non sono cambiate più di tanto e vale la
pena ricordarlo. Il nostro stile di vita
influenza gli esiti di patologie di salute per un buon 43%, ma
riceve davvero poca attenzione rispetto agli investimenti
economici, al contrario che vengono fatti nel che in realtà
influenza molto meno gli esiti di benessere della popolazione,
dati alla mano, ma che invece riceve finanziamenti più
ingenti. Questo accade per una ragione
semplice, non era facile e non è ancora facile oggi influenzare
in maniera positiva lo stile di vita delle persone su larga
scala, in maniera massiva e senza utilizzare ovviamente
risorse economiche enormi, almeno sino all'arrivo della
medicina digitale. Ma per scendere in campo
psichiatrico vi invito a dare un'occhiata a questo grafico in
cui sono riportate in termini appunto solo qualitativi, per
carità, gli interventi terapeutici necessari per alcune
psicopatologie. Facendo un esempio pratico, che
so quello della depressione, ad esempio, vediamo che gli
interventi di un ipotetico Gold standard non so dalle vostre
parti, non so cosa accada precisamente nel mondo intorno a
noi, ma sono quantomeno difficili da garantire ad ogni
cittadino, dato che includerebbero quasi sempre
interventi psicoeducativi, cognitivo, comportamentali e di
modifica dello stile di vita. Questi interventi sono da
integrare a quello classicamente psicofarmacologico, ma se si
miscelano gli approcci. Classici a quelli digitali.
Si fa fare una parte di questo lavoro al digitale, ad una
piattaforma digitale, o meglio ad un'eco sistema di interventi
digitali in remoto, cioè a dei processi coordinati tra loro in
cui esseri umani di algoritmi, terapie digitali appunto
collaborano, dicevo. In questo modo si potrebbe
ipotizzare un avvicinamento ad un nuovo standard di cura
virtualmente per il 100% dei pazienti.
E badate bene che non sto parlando di tecnologie che
arriveranno tra 10 anni, tra vent'anni stiamo parlando di
adesso. Del messo del presente, non del
futuro. Ma adesso approfondiremo ancora
meglio. Ecco come vedete in questa
rappresentazione, le terapie digitali sono solo un tassello
del più esteso concetto di psichiatria digitale, che
include diversi altri interventi in remoto.
Telepsichiatria, ad esempio, ovvero interventi in remoto
mediati da umani, appunto le terapia digitale, ovvero
interventi in remoto mediati da algoritmi.
Noi abbiamo molto importante la comunicazione digitale della
salute, ovvero sempre interventi in remoto informativi mediati da
umani, poi abbiamo quello che dicevamo prima, ovvero il
digital biomarkers che rappresentano l'acquisizione
automatica di dati medici in remoto mediante sia software
creato ad hoc oppure di una funzione aggiuntiva di una
terapia digitale che mentre cura acquisisce anche dati sul
paziente e sulla sua efficacia terapeutica.
Tutti questi strumenti andranno ovviamente ad alimentare una
cartella elettronica vera, lasciatemi dire, autentica e non
come quelle di adesso, che significano soltanto scrivere
sul computer quello che scrivevamo un tempo sulla carta,
perdendo per altro tutto il valore dei dati.
Ok, ma al contrario pensate ad una cartella clinica che si basi
sulla raccolta di dati strutturati e di facile
consultazione che provengono da plurime fonti umane e digitali.
Che dire? Si potrebbe immaginare
avanzamenti incredibili in psichiatria, addirittura più che
in altre specialità mediche. Tutti lo pensano ad oggi.
OK, ma veniamo al punto. Come funzionano quindi le
terapie digitali? Come agiscono sui nostri
comportamenti e sui nostri pensieri?
Vediamo qui due esempi, due tra i diversi che ci sono in questo
momento nel mondo, somnist e reset, ambedue della peer
therapeutics. Come vedete sono due terapie
digitali incarnate in due APP per lo smartphone che sono già
state approvate dalla FDA statunitense dopo un trial
clinico randomizzato, multicentrico, allo stesso modo
in cui sarebbe fatto con un farmaco d'accordo.
E allo stesso modo di un farmaco, sono prescritte dal
medico, in associazione o meno con altri interventi
terapeutici, farmaci inclusi, per rinnovare ancora l'analogia
con il mondo dei farmaci classici in cui una molecola
viene introdotta nel nostro organismo.
E anche in questo caso abbiamo infatti un eccipiente, un
eccipiente digitale che avrà l'obiettivo di veicolare
l'algoritmo al paziente, fornendole una forma ed una via
di somministrazione. Nel caso delle terapie digitali
potremmo avere delle APP Classicamente dei chatbot dei
videogiochi, come viene fatto per alcune DTX rivolte ai
bambini affetti da autismo o da DHD, oppure da percorsi
multimediali audio, video OA breve tramite ambienti immersivi
di realtà virtuale o aumentata, che sarà un argomento molto
caldo. Nei prossimi anni tutti questi
eccipienti digitali, queste forme in cui l'algoritmo
terapeutico può declinarsi, avranno l'obiettivo di stimolare
il paziente, di fornire cioè delle sollecitazioni
multimediali o aptiche, come vibrazioni o impulsi, per
dirigere l'attenzione verso un percorso cognitivo
comportamentale veicolato da una periferica come lo smartphone.
Lo smartphone OO una console di videogame.
Per carità, possono essere diverse le periferiche che
potranno essere utilizzate per veicolare le terapie digitali.
Nel caso di una terapia digitale che prenda la forma di un'APP
per smartphone, ad esempio, si sfrutterà quindi la nostra
continua interazione con la periferica mediante un adeguato
algoritmo terapeutico, ed i giusti eccipienti digitali per
inviare al paziente notifiche, vibrazioni, feedback, erogare
contenuti audio, video testuali, insomma tutti con il fine di
produrre un percorso cognitivo, comportamentale e psicoeducativo
che avrà il fine di modificare un comportamento o delle forme
di pensiero disfunzionali. La teoria che sta sotto il
cofano? Non per così dire, è spesso
quella cognitivo comportamentale, ma non solo, si
possono utilizzare anche le basi teoriche del colloquio
motivazionale, la psico educazione, il training
autogeno, la mindfulness, alcuni interventi basati sul suono o
addirittura LASMR. Se non sapete che cosa, andate
ad informarvi. Spero che queste mie
osservazioni ci possano aver chiarito almeno un pochino il
modo in cui un algoritmo terapeutico veicolato da un
eccipiente digitale possa essere utile nella terapia di una certa
patologia. Non solo mentale, come potete
bene immaginare, ma anche fisica.
Il discorso infatti è generale e può applicarsi alla psichiatria,
come all'oncologia o all'anestesiologia o alla
cardiologia. Il discorso è chiaramente lungo,
ma molto, molto interessante. Bene, per andare verso la
conclusione voglio ancora ricordare che cosa differenzia
le terapie digitali dalle migliaia di altre APP per la
salute presenti normalmente sui vari store digitali, come Google
Play Store, l'Apple store o altro.
Innanzitutto si tratta di software sviluppati, come
dicevamo prima, con sperimentazione clinica
randomizzata e controllata. Inoltre devono essere
autorizzati dagli enti regolatori.
Poi bisogna ricordare anche che devono essere prescritti dal
medico e che potranno essere rimborsati o meno dal sistema
sanitario nazionale o dalle assicurazioni rispetto a questi
punti importanti. Con questa slide vi voglio
ricordare come il presente di alcune nazioni.
In realtà il futuro è di altre. Infatti in Germania è stata
attuata la legge di rimborso delle terapie digitali e degli
interventi digitali in remoto già a novembre 2019 mesi prima
del COVID e dell'accelerazione digitale in medicina che ne è
poi conseguita. Ma non abbiamo solamente la
Germania, ad esempio, anche l'Australia ha avuto nello
scorso anno un'accelerazione digitale in medicina notevole,
soprattutto in psichiatria, sempre al di là del problema del
Covid. Quindi ribadisco che la
psichiatria è, a sorpresa per molti, il vero campo di
applicazione privilegiato delle nuove tecnologie e delle terapie
digitali, proprio perché basata abbondantemente su interventi di
tipo comunicativo, interpersonale e
comportamentale. Per finire, nel caso voleste
approfondire questo argomento davvero esteso, di cui oggi vi
ho dato solo un'introduzione generale, vi invito a scrivermi
o consultare i miei canali digitali che vedete qui in
sovraimpressione. Inoltre, ricordate queste due
pubblicazioni, prodotte da due gruppi di lavoro di esperti
davvero molto competenti nel campo della medicina digitale,
con cui ho avuto il privilegio di lavorare varie volte nel
corso degli ultimi anni. La prima pubblicazione è l'ebook
Digital therapeutics dalla a alla Z, Edito da farmastar.
La seconda. Pubblicazione e il numero
speciale monografico della rivista Tendenze nuove di
gennaio 2021. Ambedue le pubblicazioni le
trovate liberamente scaricabili e consultabili on line.
Bene, con questo ho finito e spero di aver fornito il
materiale iniziale generale per forza di cose, vista la vastità
dell'argomento, per proseguire poi per approfondire il discorso
andando avanti a partire dagli spunti che vi ho fornito.
Siamo in molti a ritenere che la digitalizzazione della
psichiatria, la collaborazione, è stretta tra esseri umani e
strumenti digitali. Renderà il nostro bellissimo
lavoro ancora più interessante e gratificante, permettendoci
soprattutto di aiutare sempre più persone e con risultati
sempre più soddisfacenti. Per adesso è tutto.
Grazie davvero per la vostra attenzione e un caro saluto
virtuale.